审理法院：北京市西城区人民法院，北京市第二中级人民法院

审理时间：2014.5

基本案情：

原告吉**、赵大、赵二诉称：患者赵某某系原告吉**之夫，原告赵大、赵二之父，2010年11月23日，因冠心病入住被告心内科治疗。入院之初，身体一般情况较好，活动后偶有胸痛。入院诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病，劳力性心绞痛，高脂血症。患者入院当日进行了心电图、冠状动脉造影等检查，并于2010年11月26日转入外科病房。12月3日，医务人员为患者实施了冠状动脉旁路移植术，术后给予IABP（主动脉内球囊反搏术）辅助循环，于2010年12月5日急诊行开胸探查术。2010年12月6日16时15分，患者死亡。死亡原因为：感染性休克。原告认为，患者的死亡不是源于自身疾病发展，而是由医务人员的一系列过错行为导致，医院应当对此承担全部赔偿责任。现请求法院判令被告赔偿原告医疗费29072.64元、丧葬费31318.5元、被扶养人生活费152291元、护理费780元、交通费2000元、住院伙食补助费650元、死亡赔偿金619973元。上述费用要求被告按60%的责任比例赔偿。另外，要求被告赔偿精神损害抚慰金10万元，诉讼费由被告负担。

被告辩称：被告##医院辩称：本病例已经法医鉴定，对于鉴定结论的分析意见，我们不持异议，但应综合病情，确定合理的赔偿比例。原告主张的赔偿比例过高。计算原告被扶养人生活费应当扣除其他抚养人，并按合理期限计算。医疗费中对于治疗原发疾病的部分不同意赔偿。交通费不同意赔偿。原告主张精神损害抚慰金过高，不同意赔偿。

本院查明

法院经审理查明：患者赵某某于1947年5月20日出生。赵某某与吉**系夫妻关系，生育子女二人，即赵大、赵二。赵某某在##医院诊治概要如下：被鉴定人赵某某于2010年11月23日主因“间断胸痛2年”到被告医院就诊并住院。入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，劳力型心绞痛，高脂血症。根据病情，请外科会诊后，建议行冠脉旁路移植术，并转入外科病房。2010年12月3日在全麻低温体外循环下行冠状动脉旁路移植术，由于患者术后出现低心排，于2010年12月5日在全麻下急诊行开胸探查术。术后见心肌水肿，给予止血、除颤、抗休克等治疗。2010年12月6日，赵某某突然出现寒战、发热，血压不能维持。终因抢救无效于2010年12月6日16时15分临床死亡。关于赵某某死亡病例讨论记录载：2010-12-07，死亡诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，劳力型心绞痛，高脂血症。死亡原因：感染性休克。王巍主任医师：患者入院后冠状动脉造影提示冠状动脉病变重，术中见心室壁运动欠佳，术后出现心律失常，血流动力学不稳定，可能与冠脉旁路移植术后心肌再灌注损伤有关。患者一般情况较差，抵抗力低，病程中突然出寒战、高热、白细胞降低、血压不能维持均提示感染严重，考虑死因为感染性休克，总结或综合讨论意见：（1）术前应详细追问病史，全面掌握病人病情、（2）对于冠状动脉旁路移植术的病人，如有需要术后应做食道超声了解心室壁运动情况。赵某某住院费用经其单位报销后，自付的部分为29072.64元。

经原告申请并经北京华大方瑞司法物证鉴定中心进行法医临床鉴定，结论为：（一）中国医学科学院##心血管病医院在对被鉴定人赵某某的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1.未行血培养及药敏试验检测。2.风险评估不足，心肌的保护措施不完善。3.预防感染及抗感染措施不利，延误了有效及时的抗感染治疗。（二）中国医学科学院##心血管病医院的上述医疗过错行为与赵某某的死亡后果之间存在一定的因果关系，医方负次要责任，参与度为C级（理论系数值25％）。

裁判结果：

北京市西城区人民法院于二〇一三年十月十六日做出判决：一、本判决生效后十五日内，被告中国医学科学院##心血管病医院赔偿原告吉**、赵大、赵二医疗费八千七百二十二元、住院伙食补助费一百九十五元、护理费二百三十四元、死亡赔偿金十八万五千九百九十二元、丧葬费九千三百五十五元五角五分、精神损害抚慰金三万元。二、驳回原告吉**、赵大、赵二其他诉讼请求。北京市第二中级人民法院经审理于二〇一四年五月二十八日以原审认定事实错误为由，作出终审判决：一、撤销北京市西城区人民法院（2013）西民初字第221**号民事判决第二项；二、变更北京市西城区人民法院（2013）西民初字第221**号民事判决第一项为：中国医学科学院##心血管病医院于本判决生效后十五日内，赔偿吉**、赵大、赵二医疗费八千七百二十二元、住院伙食补助费一百九十五元、护理费二百三十四元、死亡赔偿金十八万五千九百九十二元、丧葬费九千三百五十五元五角五分、被抚养人生活费四万八千零九十一元、精神损害抚慰金三万元；三、驳回吉**、赵大、赵二的其他诉讼请求。

裁判理由：

法院裁判认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。被告医院对患者赵某某的诊疗过程中，诊断病情正确，选择手术方案具有临床指证。手术后，患者术后出现低心排综合征。低心排综合征是心脏外科最严重的生理异常，是导致术后病人死亡主要原因之一。低心排出量综合征是心内直视术后早期原发于心肌损害的心泵功能低下，伴有周围组织对低灌注状态的反应，是导致术后病人早期死亡主要原因之一。法医临床鉴定充分分析了医方在患者入院到死亡期间的诊疗活动，指出医方存在医疗过错，并综合患者自身病情，确定医方承担次要责任的意见，本院予以采纳。

被告系国内权威的心血管病医院，本病例中存在未进行血培养、未按规范使用抗生素的缺陷，是可以完全避免的问题。故本院确定患者自身病情严重为主要因素，被告医疗行为的过失为次要责任，按百分之三十的责任比例承担赔偿责任。

律师点评：

根据《血培养检测规范化操作》关于血培养采血指征记载：对入院的危重患者未进行系统抗生素治疗前，应及时进行血液培养，患者出现以下体征时可作为采集血培养的重要指征：（1）发热（﹥38℃）或低温（﹤36℃）；（2）寒战；（3）白细胞多（﹥10×10?9／L）；（4）粒细胞减少（成熟的多核白细胞﹤lx10.9／L）；（5）血小板减少；（6）皮肤黏膜出血；（7）昏迷；（8）多器官衰竭。或同时具备上述几种体征时应采集血培养。根据本案病历，患者系冠心病多支病变的病人，12月5日5时15分白细胞总数12.01×109／L，中性粒细胞88.8％；14时16分血小板总数73×109／L（参考值100-300），结合被鉴定人体征及体温较高≥38℃，应及时进行血培养。但医方的病历及医嘱中无相关检验结果。综上情况，医方针对该患者的病情未能及时进行血培养检测，医疗行为存在过错。

同时，医方对被鉴定人手术前病变严重广泛，左心室功能低下的手术风险评估不足。手术时间较长，心肌保护措施不完善，存在不足；

另外，CABG手术后发生感染存在的危险因素有手术时间过长，术后二次开胸，低心排出量综合征，呼吸功能不全，肥胖等。医方存在检测措施滞后（12月6日有查血培养的记录但无结果），术前及术中没有预防使用抗生素，病人病情变化加重时仍然没有给予血培养及药敏检测，使用抗菌素缺乏科学客观依据.延误了及时有效的抗感染治疗，因此医方行为存在过错。

本案需要注意的是，本案赵某某的尸体未进行解剖检验和病理检查，故确切的死亡原因难以判断。根据病历及鉴定意见，赵某某入院后冠脉造影提示，其冠状动脉病变重，多支病变，术中见心室壁活动欠佳，术后出现心律失常，血流动力学不稳定，符合冠状动脉旁路移植术后心肌再灌注损伤表现，该患者年龄较大，免疫及抵抗力低，病程中出现寒战，发热，白细胞降低，血压不能维持，符合感染严重的临床特点，分析死亡原因系感染性休克。

因此，对于医疗机构，如果患者就医后死亡，建议医方一定让患者签署尸检与否的书面意见，以防纠纷发生后，医方陷入死亡原因不明确的被动局面。对于患方，如果对患者的死因有异议，千万不要拒绝医方的尸检建议，通过尸检及时查明患者死因，以防纠纷解决时医患双方对死因有争议，或司法鉴定中法医不能根据患者临床症状，推导出患者死因，造成患方不能依法维权并获取赔偿。